肾脏纤维化对肾炎的影响

    肾脏组织纤维化是临床上常见的病理生理改变，是创伤、感染、炎症、血循环障碍，以及免疫反应等多种机体内外致病因素作用下，以细胞外基质异常沉积为特征的各种肾脏肾脏病的最终结局瘢痕组织形成并替代所有的功能肾单位。
    纤维化是肾病发展的幕后推手，肾脏纤维化主要通过免疫学机制、炎症机制和凝血机制等参与发病。近年来，有关肾脏纤维化中各固有细胞的损伤对凝血机制的作用渐被关注，现予简要综述如下：
1、血管内皮细胞损伤
    内皮细胞损伤，是肾脏纤维化发生和发展的关键启动因素，它开创了肾病向血管病方向研究的新领域。血管壁的内皮细胞具有抗血栓形成的功能，各种原因使其受损，内皮下胶原纤维暴露，致使血小板与凝血因子活化，从而促使高凝状态的发生。
    在肾脏病的各种致病因素作用下，体内自我调节机制紊乱，血管紧张因子与血管舒张因子平衡被打乱，造成机体内缺血、缺氧状态，致使小血管壁损伤，继而，损伤血管内皮细胞。此外，自身抗体即抗内皮细胞抗体也可引起内皮细胞的损伤。这必然使毛细血管通透性增加、血小板激活，促进凝血过程，抗凝活性、纤溶活性的减弱，从而促进血栓形成。
    当肾小球内皮细胞损伤时，血浆素激活剂— — 尿激酶对纤维蛋白溶解作用受到抑制，从而导致纤维蛋白沉着，血管壁的增厚，血管口径变窄等。加重了血液循环障碍，缺血、缺氧也势必会加重内皮细胞的损伤。有研究表明，缺血、缺氧的状态下，血栓调节蛋白( IM)、血小板活化因子(PAF)、血小板生长因子(PDGF)及组织型纤溶酶原激活物抑制物(PAI．1)等反映血管内皮损伤的分子标志物水平升高，即：缺血、缺氧存在肾小球血管内皮细胞的损伤。
2、 凝血纤溶系统紊乱
    凝血与纤溶平衡紊乱导致肾小球炎症过程中出现纤维蛋白渗出、微血栓形成和细胞外基质(ECM)积聚。毛细血管的内皮细胞损伤以后。就会吸引血循环中的炎症性细胞浸润，并释放出致病的炎性介质。
肾脏纤维化一旦被启动，就会继续产生并释放一系列致肾毒性细胞因子与生长因子。在这些细胞因子与生长因子的作用下，外源性凝血系统均被激活；血管内皮细胞受损，暴露内皮下胶原纤维，使内源性凝血系统激活，从而引发凝血反应，导致肾小球局部纤维蛋白沉着。此时肾小球局部的系膜细胞增生，系膜基质增多，肾小球基底膜发生改变。
2．1 凝血酶(FⅡa)
    一旦系膜基质沉积于肾小球内皮细胞表面或内皮下，就会出现凝血酶原活化和纤维蛋白形成；凝血酶原活化和纤维蛋白沉积可导致肾小球内皮细胞受损伤，加快肾脏纤维化的进程。
    FII a的作用主要有以下几个方面：①可以促进肾小球内皮细胞增殖。② 可以促进肾小球内皮细胞表达ECM降解酶纤溶酶原激活物活性，使肾小球内皮细胞赖以黏附的ECM纤维连接蛋白等过度降解、消耗，导致肾小球内皮细胞脱壁，从而导致肾小球滤过屏障的功能障碍 。③FⅡa还有促炎症作用，加重肾脏纤维化的炎症反应。④FⅡa能促进系膜细胞分泌合成ECM降解酶—— 基质金属蛋白酶、基质金属蛋白酶。加重了ECM的合成与降解失平衡，破坏肾小球的正常结构，导致肾小球内ECM重塑，加重肾小球的病理改变，最终导致肾小球硬化。⑤F II a在肾脏中的生理和病理生理作用，除了参与血小板活化，导致血小板聚集并分泌血小板活化因子及凝血外，还具备促进肾脏固有细胞增殖和分泌多种生长因子和细胞因子的功能。如FII a能上调系膜细胞分泌纤溶酶原激活物抑制物血管内皮细胞型（PAI1），并使组织型、尿激酶型纤溶酶原激活物(tPA、uPA)等分泌下降，可使肾小球内纤维蛋白沉积、抑制系膜基质的降解，导致ECM积聚和肾小球硬化。
    凝血酶作为一种炎症介质能够刺激肾小球系膜细胞，使内皮素(ET-1)合成增加并被分泌至细胞外，然后ET-1与肾小球系膜细胞表面的受体结合，刺激肾小球系膜细胞增殖 。
2．2 纤维蛋白(F I a)
    F I a可以直接导致肾小球内皮细胞形态和功能的改变。体外研究发现GEC在F I a临时基质上铺展、增殖时可自发形成血管样结构，FI a覆盖于肾小球内皮细胞表面则可诱导肾小球内皮细胞发生单层结构破坏。
    F I a诱导肾小球内皮细胞发生的上述表型改变，与肾小球内皮细胞屏障的破坏有关。此外，F I a覆盖肾小球内皮细胞加重肾小球内炎症细胞浸润，加速肾脏纤维化的进程，从而由肾小球内凝血过程转变为炎症反应 。
3. 血小板
    肾小球内皮细胞受损不仅启动了肾脏纤维化的进程，而且还暴露出内皮细胞下胶原等结构，多种炎症因子刺激肾小球内皮细胞短期释放下，与血小板膜糖蛋白复合物结合，黏附于肾小球内皮细胞破损处内皮下组织，激活血小板的活性及功能。
血小板聚集和分泌反应，引起血小板与血小板之间的聚集。活化的血小板能分泌血小板活化因子，血小板活化因子可以刺激系膜细胞收缩，降低肾小球滤过率；诱导炎性细胞的肾内浸润及多种炎症介质的释放；增加肾小球基底膜通透性，产生蛋白尿；诱导血小板聚集，促进血栓形成。
    血栓形成以后，促使系膜细胞收缩，导致肾小球滤过面积和超滤系数减少；刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素；加重微循环障碍；促进肾血管纤维化，肾间质成纤维细胞增生、表型转化；从而进入肾脏纤维化的形成过程。

总结：
    从以上可以看出，随着肾脏纤维化的启动，血管内皮细胞的损伤引发了凝血反应。而凝血机制异常又造成肾脏固有细胞增殖和活化，加速了肾脏纤维化的进程，最终导致肾小球纤维化和硬化及瘢痕组织形成。
    鉴于凝血与肾脏纤维化存在的这一互相作用与影响关系，阻断肾脏纤维化的进展过程就必须积极针对肾脏纤维化的启动因素及肾脏纤维化过程中固有细胞的损伤等引起凝血反应的因素进行相应处理。通过扩张血管，增加有效灌注；改善微循环障碍，缓解缺血、缺氧状态；抑制血小板功能活化，阻止血小板继续释放血管紧张因子与凝血因子；降低凝血酶、纤维蛋白酶的活性，抑制血小板粘附与聚集抗凝，从根本上阻断凝血反应过程启动，降低血栓对肾脏纤维化的不利影响。