小儿遗传性肾炎
【概述】
遗传性肾炎又称Alport综合征。是以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点。
1875年Dickinson报道一家三代的血尿患者，1902年Guthrie描述了其遗传方式的传递，1927年Alport通过对该家系的研究提出其特点为肾炎性尿沉渣改变、听力下降和进行性肾功能减退，后被称为Alport综合征。
本症在临床上并不罕见。世界各地均有报道。据欧洲透析移植协会（EDTA）报告，1975～1982年在该会登记的141000病人中有本症803例。沈友麟报告北京市儿童医院1967～1984共见到本症17例。
【病因及发病机制】
本征属遗传性疾病，遗传方式有三种可能：依次为X链锁伴性遗传、常染色体显性遗传及常染色体隐性遗传。近年应用分子生物学技术，以DNA探针进一步证实了X伴性显性遗传的方式，并发现其致病基因位于X染色体长臂中部的Xq21.3-Xq22区。本症缺陷的生化基础在于基膜，是Ⅳ型胶原球状部（NCI）的缺陷，致肾小球基膜发生合成障碍，并可能存在降解异常。基膜的异常导致临床症状的发生。
【临床表现】
主要表现于尿的改变及肾功能减退。一般男性受累重。小儿首发症状为血尿，可早在出生时即可检出。血尿程度不一，半数患儿有肉眼血尿。年幼者尿蛋白阴性或微量，随病情进展蛋白尿加重，30％～40％病例尿蛋白量可达肾病水平。疾病后期多发生高血压。男性患者肾功能可进行性减退，一般在20～30岁发展为肾功能衰竭。女性患者较轻，常只有血尿，或仅于劳累、妊娠时发生血尿，寿命不受影响。
本症另一特点为神经性耳聋，尤其是对高频的声音。耳聋通常于学龄期被发现，也呈进行性加重。
除上述特点外，近年强调眼的变化也是本征特点之一。最常见晶体的变化即圆锥形晶体，可有视力减退、近视，其次眼底黄斑周围可见明亮的白色或黄色斑点。还可有斜视、眼球震颤、白内障。根据我国对77例患者的分析：肾受累者73例，31例死于肾功能衰竭，30例有耳聋（39.1％）、13例（17％）有眼疾。
此外本征还可有血小板形大、数量减少和功能缺陷、粒细胞内可见类似Dohle小体样的包涵体、高脯氨酸血症、高脯氨酸尿。此外还有伴发鱼鳞癣及食道、支气管生殖器平滑肌瘤者。
【病理】
本症肾脏的特征性病理变化为电镜下肾小球基膜致密层的改变。典型的表现是基膜分层化、撕裂、加厚而呈篮网状。早期病例可仅见基膜变薄。
光镜下早期有非特异的轻度局灶节段性系膜增生、肾小球基膜不同程度加厚。10岁以下小儿有时可见胎儿型肾小球。随病情进展，肾小球相继发生节段性及球性硬化，并有肾小管萎缩、肾间质浸润和纤维化，40％病例于间质中可见泡沫细胞。
免疫荧光检查，早期阴性；后可有非特异的IgM和C3沉积。以Goodpasture综合征患者的抗肾小球基膜血清行免疫荧光检测呈阴性为本症的特征。
【诊断及鉴别诊断】
如血尿和慢性进行性肾功能减退的患者，具有阳性家族史，高频神经性耳聋，并伴有眼的受累，临床即可诊断本征。经肾活检、电镜检查则可确诊。应与良性家族性血尿鉴别，后者仅为无症状血尿，长期随访呈良性过程，肾活检肾小球基膜变薄为其特征。此外根据家族史、耳、眼的变化不难与具有血尿和肾功能减退的多种慢性肾疾患区别。
【治疗说明】
本征无特效治疗，对已进入肾功能衰竭者则行替代治疗，在移植肾上一般不复发。本病应作好家系调查，进行必要的遗传学指导。
【预后说明】
反复血尿可持续多年，其预后与性别密切相关。男性患者通常于20岁后渐进入慢性肾功能衰竭，据前述EDTA的资料，479例男性患者平均24.3岁时进入慢性肾功能衰竭，需行替代疗法，女性患者较轻，很少进入肾衰。据我国77例材料，48例男性患者中25例（52％）死于肾功能衰竭，其中91.2％于20岁前已死亡。女性患者29例中有6例死于本症。
